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Coluna Direito & Seguro

Contratos de assistência e de Seguro Saúde. Cláusulas abusivas

Luiz Carlos Checozzi
Advogado Luiz Carlos Checozzi, especializado em seguros.

Advogado Luiz Carlos Checozzi, especializado em seguros.

Cabe ao profissional habilitado e não à seguradora e/ou ao plano de saúde definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente.  

Não obstante, essas empresas insistem em impor limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos que comercializam, mediante cláusulas tidas e havidas como abusivas. 

O Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, mesmo para as entidades de autogestão, e de que cabe ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 

E, com efeito, à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes.  

E é cediço também que a natureza do rol de procedimentos estabelecido pela ANS é meramente exemplificativa, sendo, portanto, abusiva a recusa de custeio de tratamento de doença coberta pelo contrato. Esse rol é importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de planos de saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima, na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou no normativo da ANS, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo, pela legislação consumerista.